Cobayas humanos
Ciencia y caridad
En 1897 Picasso pintó un óleo de grandes dimensiones, titulado “Ciencia y Caridad”, que le valió una Mención Honorífica en la Exposición Nacional de Bellas Artes de Madrid. Se trataba de un cuadro de juventud, con algunos errores compositivos, como es lógico esperar en un mozalbete de apenas 16 años de edad. Tanto el formato del cuadro como su temática son un poco pomposos (¿es que acaso no hemos pecado todos de una cierta petulancia cuando nos encontrábamos, como se suele decir, “en la flor de la vida”?), pero vienen muy al caso para introducir el tema que nos ocupa. Planteaba dos temas de moda en la época: el avance de la ciencia (representada por el médico), y la institucionalización de la caridad (escenificada por la monja, con un niño en sus brazos, que ofrece ayuda y compañía).
En los tiempos que corren, un cuadro como éste sería visto como un anacronismo, a no ser que a un voluntarioso pintor se le ocurriera presentarse en un hospital de la Seguridad Social, con su caballete, sus pinceles y su paleta, para inmortalizar una sala de operaciones, una consulta médica, o una atestada habitación de planta. (Supongo que en ese caso habría de compartir el reducido espacio de la habitación con la enfermera, el fisioterapeuta, la encargada del servicio de limpieza, el médico, o el repartidor de las comidas.)
Pero la reflexión implícita en la obra sigue siendo actual: ¿qué papel ocupa el médico en nuestras vidas? No es éste el sitio ni el momento adecuado para entrar a valorar qué hay de verdad y de mito en la medicina convencional. Pero creo que va siendo hora de que nos planteemos con espíritu crítico el verdadero papel de la medicina moderna en la mejora de las expectativas de vida en el mundo actual.
Medicina y delegación de confianza
Como ya apunté en el capítulo anterior, ya ha pasado el tiempo de las grandes pandemias de enfermedades infecciosas en el mundo occidental (si hacemos abstracción del SIDA, así como de las enfermades emergentes que, como el SARS, tanto inquietan a las autoridades sanitarias). Algunos piensan que buena parte del crédito en el incremento de las expectativas de vida hay que otorgárselo a las mejoras en las condiciones de higiene, ya sea en la vida cotidiana como en los hospitales (la llamada “asepsia” hospitalaria). A este respecto, Jeremy Rifkin (pág. 208) afirma:
“Lo cierto es que la moderna medicina terapéutica sólo ha tenido un papel secundario en la eliminación de las principales enfermedades mortales, y tiene muy poco derecho a reservarse la mayor parte del mérito por la mejora de la esperanza de vida. Diversos estudios demuestran que los principales factores que han contribuido a alargar el promedio de vida en los últimos 150 años han sido la mejora de la higiene y las condiciones de vida, y la mejora de la nutrición”.
El estudio de la Historia atestigua que el incremento de la esperanza de vida tanto en Europa como en Estados Unidos coincide con la progresiva desaparición de once importantes enfermedades infecciosas: tifoidea, viruela, fiebre escarlata, sarampión, tosferina, difteria, gripe, tuberculosis, neumonía, enfermedades del aparato digestivo y poliomelitis. A excepción de la gripe, la tosferina y la poliomelitis, estas enfermedades estaban siendo erradicadas antes de la entrada en escena de la intervención médica. Según un informe de John y Sonja Mckinlay, citado por Jeremy Rifkin (pág. 208):
“Las medidas médicas (tanto quimioterapéuticas como profilácticas) parecen haber contribuido poco al descenso general de la mortalidad en Estados Unidos desde comienzo de siglo, y en muchos casos se introdujeron varios decenios después de que comenzara a observarse un marcado descenso; en la mayoría de los casos, la aplicación de estas medidas no produjo ninguna influencia detectable”.
Según el mismo autor: “El promedio de vida en Estados Unidos fue aumentando constantemente hasta 1950. Después de 1950 comenzó a estancarse. Actualmente, para los hombres al menos, ha comenzado a reducirse [a comienzos de los 1990]. Es interesante observar que la disminución en la esperanza de vida comenzó a producirse más o menos al mismo tiempo que la medicina comenzaba a volcarse hacia las técnicas terapéuticas de alta tecnología”.
Esta correlación entre estancamiento o incluso disminución de la esperanza de vida e introducción de terapias “modernas” en medicina quizá esté un poco cogida por los pelos. Tal vez haya que atribuirla, como hace el mismo Rifkin un poco más adelante, al incremento de las tasas de mortalidad a consecuencia del incremento de la contaminación ambiental. Pero no hay duda de que el abuso de terapias especialmente “agresivas” no ayuda en mucho a mejorar las condiciones de vida de los enfermos.
Según un informe elaborado por Josep Ribas, publicado en la revista Medicina Clínica (con datos del Hospital Clínico de Barcelona), los medicamentos son responsables directos de 14.000 fallecimientos al año en España, por dos causas principales: por reacción a sus efectos secundarios, y por errores médicos. Añádase a ello la sobreexposición a rayos X, las consecuencias de las largas listas de espera sobre la salud de pacientes que necesitan tratamiento inmediato, el debilitamiento del sistema inmunitario por el abuso de los antibióticos, y se entenderá que éste no es un tema baladí. Muy al contrario, es algo que nos debe preocupar a todos.
Últimamente comienza a emerger la convicción de que un modo de vida excesivamente aséptico o higiénico no es bueno para la salud. En el artículo que dedicamos a hablar de la seguridad alimentaria, aludí al peligro que supone la “esterilización” y la “conservación” de los alimentos para nuestro metabolismo: al eliminar una serie de microorganismos propios de la leche, en el proceso conocido como “pasteurización”, se crea un medio estéril, muy higiénico, que por esta misma razón es susceptible de ser colonizado por agentes patógenos.
Lo mismo sucede cuando vivimos en casas “limpias como los chorros del oro”, o cuando atiborramos nuestros organismos con antibióticos. Nuestro cuerpo, pura y simplemente, pierde la capacidad para luchar por sí mismo contra los agentes patógenos; y además, éstos se hacen más fuertes. De este modo debilitamos nuestro sistema inmunitario. Este proceso es iterativo: a más antibióticos, menos defensas, lo que nos obliga a tomar todavía más antibióticos.
Queden claros los siguientes puntos:
1) No creo que sea bueno para nadie vivir en una pocilga, o bañarse una vez al mes (sobre todo cuando hemos de compartir un asiento del autobús con otros ciudadanos).
2) Hemos de desconfiar de los que nos ofrecen “soluciones milagrosas” en nuestra salud y bienestar con terapias como relajarse, tener fe, o hacer ayuno.
3) Está bien acudir al naturópata, al sanador o al curandero, sin olvidar que existen profesionales muy cualificados, los médicos titulados, que pueden hacer mucho por mejorar nuestra salud o nuestras expectativas de vida.
No podemos confiar en que la fe, o la autosugestión, pueden curarnos, o al menos aliviar nuestros sufrimientos. Ésta es una creencia peligrosa, porque nos arrogamos a nosotros mismos unas atribuciones (el autocontrol) que no se corresponden con la realidad de las cosas. Tal como afirma Robert M. Sapolsky (pág. 359):
“Es sin lugar a dudas una parodia hacer creer a los enfermos de cáncer o a sus familias, debido a una mala interpretación de los estudios sobre el tema, que hay más posibilidades de controlar las causas y el curso del cáncer de las que realmente existen. Hacerlo es simplemente demostrar tanto a los enfermos como a las familias que la enfermedad es culpa suya, lo cual ni es verdad ni conduce a una reducción del estrés en una situación ya de por sí bastante estresante”.
Tampoco hemos de llegar al extremo de esperar que “nuestro cuerpo, por sí solo, combatirá los males que lo acechan”, o que una determinada actitud vital nos protegerá de tal o cual enfermedad. Tal vez sea verdad que la postura ante la vida es un importante factor a tener en cuenta, pero no lo explica todo. El papel del médico es, y sin duda seguirá siendo importante en el mantenimiento de nuestra salud. Pero no nos podemos olvidar de una cosa: a diferencia de Don Gato, disponemos de sólo una existencia; y somos sus únicos beneficiarios, sus únicos responsables, y sus únicos tuteladores. Nadie, ni siquiera nuestro médico, puede subvertir la primera ley de vida: el “principio de supervivencia”.
Quien haya sigo testigo de primera mano de lo que es un “error médico” sabe de qué estoy hablando. Es bien sabido que un médico debe pasar por muchos años de duro estudio, de arduo trabajo, de intensas emociones, de frustraciones y satisfacciones personales y profesionales, la mayor parte de las veces con ánimo generoso y espíritu abnegado. Ello le da las aptitudes, los conocimientos y la experiencia necesarios para comprender y dominar los procesos que quitan o devuelven la salud a los ciudadanos corrientes, no versados en esta materia.
Pero el médico, por lo general, no se encuentra envuelto en un medio ambiente ideal. Está constreñido por la escasez del tiempo, por la relativa fiabilidad de las pruebas médicas, por la presión de los pacientes y sus familias, por su entorno profesional y personal… Los médicos se equivocan, lo que es algo lógico y normal. El problema es que estas equivocaciones pueden tener consecuencias humanas y sociales muy graves.
El paciente confía en que la especialización, el buen hacer y la experiencia del médico es la mejor garantía de fiabilidad; y de ahí que exista una “delegación de confianza” hacia él. Lógica, por otro lado, puesto que no todo el mundo está preparado para juzgar los infinitos matices y aspectos que rodean a la ciencia médica.
Pero cuando lo que está en juego es nuestra supervivencia, esta delegación de confianza no puede ser “a ciegas”. No podemos otorgar un cheque en blanco a nadie, ni siquiera a nuestro médico, si se trata de preservar nuestras vidas (o nuestras principales funciones vitales). Y más teniendo en cuenta que detrás de la medicina no sólo existe voluntad de ayudar a los demás (caridad), o aptitudes profesionales (ciencia), sino también intereses institucionales, económicos y corporativos, ligados al sector de los seguros médicos (públicos y privados), al mercado de las industrias farmacéuticas, y a los propios privilegios estamentales de la profesión médica.
¿Qué nos impide pensar que el médico nos receta un determinado medicamento, no porque éste sea el mejor, sino porque tiene un trato especial con una determinada casa comercial? ¿Quién nos asegura que no atiborra a nuestros hijos de medicamentos, al primer día de un ligero síntoma febril, no porque sea necesario, sino por guardarse las espaldas en caso de un –improbable- proceso infeccioso grave? ¿Cómo descartar que las pruebas médicas, a veces realizadas por motivos espurios (por ejemplo, el beneficio privado de una clínica concertada), puedan tener un coste para nuestra salud superior a los beneficios que nos puedan reportar?
En fin, por lo que se refiere a las decisiones que conciernen a nuestra salud somos nosotros, y no el médico, los que hemos de tener la última palabra. Si somos víctimas de un “error médico”, para el facultativo no seremos más que una “estadística” o un “engorro administrativo”. Pero a nosotros nos va la vida, o el bienestar futuro, en ello.
Por otro lado, no podemos aceptar alegremente que se nos intoxique con una serie de medicamentos que, si a corto plazo nos pueden aliviar de sintomatologías benignas, en el futuro pueden hipotecar gravemente nuestra existencia. La mejor garantía de una medicación responsable es la posesión de una información suficiente que permita al paciente sopesar los “pros” y “contras” de cada decisión a tomar. Y ello es incompatible con un determinado modus operandi vigente en el sistema de salud actual, lastrado por la masificación y por ciertas actitudes corporativas herméticas, obtusas o refractarias.
Apostar por una mayor autoconciencia en todo lo que compete a nuestra integridad física, psicológica o moral no significa abogar por actitudes trasnochadas (poner nuestras vidas “en manos de Dios”, como hacen los Amish de Pensilvania o los testigos de Jehová), sino recobrar una parte del protagonismo que nosotros, como ciudadanos, hemos delegado –casi a ciegas- en instituciones que muchas veces están al margen de nuestro control.
Antibióticos y vacunas
El principio de la vacuna era conocido por los chinos mucho antes de su descubrimiento “formal” por Edward Jenner en 1796. Aquéllos administraban, por vía nasal, pequeñas postillas de las pústulas secas de los enfermos de viruela, y de este modo protegían contra este mal a un elevado porcentaje de individuos (si bien al menos un 2% de los inoculados morían en el intento). Un médico griego, llamado Pylarino, empleó una técnica similar en una epidemia de viruela que hizo estragos en Constantinopla. La mujer del embajador británico en esa ciudad dio a conocer el procedimiento en Londres, en 1722.
El nombre “vacuna” proviene del hecho de que las primeras inoculaciones realmente efectivas, y de escaso riesgo, se realizaron utilizando una variedad de la viruela que afectaba a las vacas (la Vaccinia), con escasas reacciones adversas. Jenner dice en 1798: “La viruela de las vacas es un preservativo garantizado contra la viruela ordinaria [de los humanos]”.
Los antibióticos son producto de un afortunado azar: antes de salir de vacaciones, en 1928, el bacteriólogo Alexander Fleming dejó apiladas una serie de placas de petri contaminadas con la bacteria Staphylococcus aureus. Afortunadamente para la ciencia –y para la salud pública- no fue el agua y jabón, sino la acción de un moho (Penicilium notatum), lo que limpió las placas de bacterias. Este descubrimiento casual (Fleming desconocía en esos momentos que los antiguos egipcios aplicaban moho en las heridas para desinfectarlas) dio pie a la búsqueda de nuevos y potentes sustancias antibacteriales, como los sulfamidas (contra la meningitis, neumonía o gonorrea), la estreptomicina (contra la tuberculosis), la vancomicina (contra las infecciones hospitalarias), etc.
El principio de la vacuna y de los antibióticos es relativamente fácil de comprender. La vacuna “inmuniza” al cuerpo contra patógenos exteriores: se pone en contacto al antígeno (es decir, a la vacuna), desprovisto de capacidad reproductora, con el sistema inmunitario de la persona. Si en un futuro se produce una infección con el mismo agente, el organismo dispone de unos niveles iniciales de defensa lo suficientemente elevados para hacerle frente rápidamente. Sin embargo, en determinadas enfermedades infecciosas no es posible encontrar una vacuna, dada la gran variabilidad de los microorganismos implicados: es el caso de la gripe (el virus responsable puede ser muy diferente de una epidemia a otra) o del SIDA (el virus muta cada vez que se replica).
El antibiótico, por su parte, es una sustancia química producida por un ser vivo, o fabricada por síntesis, que es capaz de paralizar el desarrollo de ciertos microorganismos patógenos, o de causarles la muerte. Para combatir las infecciones hace uso de diversas estrategias:
- La vancomicina y los antibióticos b-lactámicos, como la penicilina, obstaculizan la síntesis de la pared celular.
- La eritromicina y la tetraciclina alteran los ribosomas donde se sintetizan las proteínas.
- Los antibióticos quinolónicos y las sulfamidas obstaculizan la síntesis y replicación del ADN (ácido desoxirribonucleico).
Con el desarrollo de estas poderosas herramientas contra la enfermedad se han controlado, extinguido o neutralizado enfermedades que a lo largo de los siglos han diezmado la población de los países actualmente desarrollados, ya sea episódicamente (en forma de epidemias), o bien con una regularidad letal (es el caso de enfermedades recurrentes, como la gripe o la tuberculosis). Asimismo, junto a las mejoras higiénicas y nutricionales, han sido decisivos para reducir drásticamente los elevados índices de mortalidad infantil experimentados a comienzos del siglo XX.
Los antibióticos han perdido efectividad
Pero desgraciadamente, la medicina actual comienza a ver con preocupación que el poder curativo de la farmacopea convencional tiende a perder efectividad. Uno tras otro de los dos centenares largos de antibióticos existentes hoy día están siendo retirados de circulación por inútiles. Las bacterias que sobreviven a su acción, como en una imaginaria jungla microscópica, son cada vez más fuertes y se propagan más: es decir, son más resistentes a los antibióticos. La tuberculosis, la meningitis o la neumonía ya no se curan con la facilidad de antaño (estamos hablando de hace sólo unas pocas décadas, por supuesto). Según el artículo “Desarrollo de resistencia contra los antibióticos” (K.C. Nicolaou, C.N.C. Boddy, en Investigación y ciencia de Julio del 2001): “Con el uso inadecuado o abusivo de los antibióticos hemos fomentado la evolución de cepas superiores de bacterias”. Y también: “Aumenta el número de infecciones bacterianas de pronóstico quizá letal”.
Las causas de este desastre no son ningún misterio para nadie:
- Las bacterias se hacen más fuertes, inmunes a los antibióticos, cuando no completamos una determinada dosis prescrita por el médico, o cuando los antibióticos se usan indebidamente (por ejemplo, contra una infección vírica, o contra un “objetivo” inadecuado).
(Según el diario EL PAÍS del 29 de mayo del 2003, un 55% de los farmacéuticos receta antibióticos innecesarios.)
- Una buena cantidad de los antibióticos que se producen anualmente se administran, no directamente en seres humanos, sino en el ganado, en el jabón de las lavadoras, o en el jabón de manos. De tal modo: “Lo único que conseguimos es que la bacteria débil muera y la fuerte se torne más vigorosa” (Nicolaou y Boddy).
Lo más alarmante de todo es que, si bien la mayor parte de los antibióticos van siendo superados por la creciente resistencia de las nuevas “superbacterias”, la industria farmacéutica a duras penas ha diseñado otros sustitutivos: se han necesitado 35 años para registrar un tipo nuevo de antibiótico clínico en EE.UU. Se trata en concreto del Linezolid. (Hay otros más en lista de espera, o en fase de ensayo.)
La vancomicina es, hoy por hoy, el único antibiótico efectivo frente a la infección hospitalaria de Staphylococcus aureus, el mismo que la penicilina destruyó en el pionero descubrimiento de Alexander Fleming, en 1928. El problema es que en 1988 se detectó un nuevo tipo de super S. aureus que era resistente a la vancomicina. Si esta cepa se extendiera por el mundo, el género humano se encontraría de nuevo indefenso ante las infecciones letales de estafilococos.
Hay otro problema con los antibióticos: éstos no solamente exterminan a las bacterias “malas” (a los agentes patógenos dañinos que invaden nuestro cuerpo), sino también a muchos microorganismos absolutamente esenciales para el funcionamiento de diversas funciones vitales. Entre los trastornos ocasionados por el uso prolongado de antibióticos encontramos las aftas vaginales, las infecciones intestinales, deficiencias vitamínicas, etc.
Recientemente se están tratando de aplicar, como experiencias piloto, medidas de dispensación racional de antibióticos: por ejemplo, a partir del 10 de abril del 2003 se está ensayando en diversas comunidades autónomas españolas (Galicia, Madrid, Extremadura y País Vasco) la administración de dosis exactas de antibióticos. La pregunta es si, como dicen los anglosajones, es too little, too late (es decir, si esta medida es insuficiente, y además llega tarde). Las cepas de bacterias resistentes están ahí, y son difíciles de erradicar si no se crean antibióticos nuevos.
Esperemos que no tengan razón los científicos Nicolaou y Boddy cuando afirman:
“En Biología, la carrera armamentística no es cosa nueva. A cada contraataque del hombre le seguirá una respuesta de la bacteria, del tipo que sea; a veces le basta con cambiar un átomo de un aminoácido”.
Las vacunas: ¿solución o problema?
Un mito de la medicina moderna establece que las vacunas “están –casi- libre de peligros”. Oficialmente se afirma que vacunar supone un riesgo ínfimo: entre 1/100.000 y 1/300.000 –en el caso de las monovacunas- y entre 1/20.000 y 1/50.000 –las combinadas- de posibilidades de sufrir un accidente postvacunal grave (que puede llevar a la muerte). Los principales –y casi únicos- efectos secundarios serían las inflamaciones cutáneas o la fiebre, que se suele tratar con antitérmicos.
Sin embargo, cada vez hay más médicos que observan una relación entre el incremento de enfermedades de tipo inmunitario y la práctica de la vacunación. Por ejemplo, el incremento anual del 10% del asma infantil no puede explicarse sólo por el empeoramiento de la contaminación ambiental; las infecciones de repetición (como la otitis seromucosa) podrían tener el mismo origen. Otros efectos secundarios que han sido vinculados con la vacunación masiva serían la muerte súbita del lactante, encefalopatías, disfunciones de aprendizaje, procesos neurológicos desmielinizantes, colitis ulcerosa, diabetes, artritis degenerativa y procesos tumorales.
Parte de estos efectos –algunos no inmediatos, sino a largo plazo- atribuidos a la vacunación se deben a la misma composición de la vacuna: por ejemplo, pueden inocularse proteínas que, siendo similares a las humanas, induzcan a formar anticuerpos contra sí mismo. Es la llamada “autoinmunización”: en este caso, el sistema inmunitario ataca por error una parte normal del cuerpo, lo que puede producir enfermedades graves como la esclerosis múltiple, la diabetes juvenil, etc.
Pero otra parte de sus efectos perniciosos para la salud humana están determinados por el grado de tolerancia de la persona vacunada. En concreto, existen ciertos tipos humanos, con el perfil “silícea” (delgado, friolero e inseguro), especialmente sensible a las vacunas.
Un niño de 14 años habrá recibido, por término medio, unas 35 vacunas sistemáticas (sin contar otras, de tipo epidémico y ocasional, como la de la meningitis A+B); 23 de ellas durante sus primeros 18 meses de vida. Su objetivo principal es proteger a los niños cuando se produce el “destete”: éstos dejan de obtener las defensas naturales heredadas de la madre (o recibidas a través de su leche), y han de construir su propio sistema inmunitario. Las vacunas pretenden protegerles de los gérmenes más peligrosos, que pueden poner en peligro sus vidas o dejarles secuelas importantes cuando menos defensas tienen.
Pero el hecho es que, muy al contrario del mensaje oficial, las vacunas no son siempre inocuas. Una manera indirecta de detectar posibles efectos negativos sería ésta: si un niño ha alcanzado unas metas de desarrollo infantil, y queda estancado en una determinada fase justo después de haber sido vacunado, se podría inferir que esta última podría ser la causa de tal interrupción del desarrollo normal del niño. Los síntomas principales de una lesión con origen vacunal en el niño serían: falta de interés por el entorno, hipersomnia con cambios en el ritmo del sueño, gritos sin motivo (especialmente tras la vacuna contra la tosferina) o crisis espasmódicas resistente al tratamiento. En cualquiera de estos casos, el diagnóstico habitual suele ser “lesión cerebral de origen indeterminado”. A los padres les resultará muy difícil demostrar que la causa del problema no es congénita.
El género humano ha de plantearse seriamente si vale la pena dejar al niño al albur de los agentes patógenos que lo acechan por doquier, exponiéndole –a él personalmente- a un peligro a veces fatal, o bien si es admisible perjudicar la inmunidad natural del organismo, con lo que ello puede suponer de amenaza para la propia viabilidad de la especie humana en su conjunto. Bien es verdad que ciertos estudiosos insisten en el hecho de que es el incremento de la higiene, y las mejoras en la nutrición, el que nos ha hecho en mayor medida más fuertes y menos vulnerables a las enfermedades; no tanto el uso –o abuso- de antibióticos y vacunas.
Pero veamos la otra cara de la moneda. Si damos por buena la situación actual en España, en que la vacunación es una decisión individual de los padres, y por tanto no es obligatoria (si bien existe una cierta “presión social e institucional” para que todos los niños estén vacunados, por ejemplo en el ingreso a una escuela), los padres que no vacunen a sus hijos se están beneficiando de la decisión de la inmensa mayoría, que habrán optado por vacunarlos.
Ahora planteémonos qué pasaría si absolutamente ningún niño se vacunara. Con el tiempo, se diluiría el efecto de las vacunaciones pasadas, y se incrementaría su riesgo de contraer enfermedades infecciosas terribles. Muchos morirían o quedarían afectados de por vida por secuelas incapacitantes. Vale la pena sopesar el riesgo de contraer una enfermedad por efecto de la vacunación, en relación al de contraerla por no haber sido vacunado. Pero si cualquiera de estos riesgos no lo comparten absolutamente todos los niños, una parte de éstos (y por extensión, sus padres) se estarán aprovechando de los beneficios obtenidos por el resto de los niños, sin compartir sus riesgos. Éste es el caso de los padres que no han vacunado a sus hijos, confiando en que los otros niños vacunados les protegerán de las enfermedades infecciosas más peligrosas.
Creo que en España la vacunación habría de ser obligatoria, como sucede en otros países de nuestro entorno (es el caso de Francia o de Estados Unidos), y el Estado debería asumir el coste (a través de pensiones compensatorias) de los posibles daños producidos por una reacción severa de las vacunas. Ninguna decisión, por lo que se refiere a la inmunización de nuestros hijos, está exenta de riesgos. Pero sean cuales sean éstos, han de ser compartidos por todos. Cualquier otro escenario es manifiestamente insolidario.
Las enfermedades yatrógenas
Se dice que Jean Baptiste Poquelin, más conocido como Molière, murió en escena durante la cuarta representación de su obra teatral “El enfermo imaginario”, allá por el año 1673. En ella este genial –y mordaz- dramaturgo carga contra esos médicos charlatanes que, ignorando los últimos avances de la medicina de su época (por ejemplo, el descubrimiento de la circulación de la sangre), aplican una y otra vez, independientemente del mal que hayan de sanar, uno de los tres siguientes “remedios”: la irrigación, la sangría y la purga.
(Es un hecho curioso que, como el comediógrafo francés murió en escena vestido de amarillo, desde entonces se ha convertido en un acto tabú vestir prendas de este color durante una representación teatral.)
Por supuesto, en esta obra de Molière encontramos todos los tópicos del matasanos contumaz. Tenga el lector bien seguro que ponerse en sus manos, en esos días, era una condena anunciada de muerte (o de ceguera, como le sucedió al genial músico Juan Sebastian Bach).
Los tiempos han cambiado, pero de ningún modo nos podemos tomar a broma lo que es un gran problema: los altos índices –todavía- de mortalidad a consecuencia de enfermedades yatrógenas. ¿Qué significa esto? Ahora lo explico.
Las enfermedades yatrógenas son las causadas directamente por el médico, el hospital, los fármacos, o los aparatos utilizados para tratar o diagnosticar al paciente. Sus víctimas se cuentan por decenas de millares.
¿Sabía usted que uno de cada ocho ingresos hospitalarios está causado por efectos adversos de los medicamentos, o por errores en la medicación? ¿Sabía usted que el 30% de las personas que acuden a los servicios de urgencia lo hacen por los efectos secundarios de los medicamentos o por su mala utilización? ¿Sabía usted que los efectos secundarios de los medicamentos matan más gente que el cáncer de mama? ¿Sabía usted que uno de cada cinco pacientes sometidos a tratamiento en un hospital adquiere una enfermedad yatrógena (infecciones hospitalarias, principalmente), y que uno de cada treinta de éstos muere a consecuencia de ella? ¿Sabía usted que algunos informes norteamericanos consideran que un 40% de las operaciones no son necesarias, y que la cifra de muertes causadas por la cirugía en Estados Unidos supera la cifra anual de muertes durante las guerras de Corea y Vietnam? ¿Sabía que está documentado (Neil Postman, pág. 139) que donde se declara una huelga de médicos desciende la tasa de mortalidad? ¿Sabía usted que el lugar más peligroso de los Estados Unidos –a altas horas de la noche- no está ni en Harlem ni en el Bronx, sino en cualquier sala de hospital? ¿Sabía por último que un 80% de los trastornos atendidos por los médicos, o bien desaparecerán por sí solos al cabo de unos días, o no tienen curación ni con los más potentes productos farmacéuticos modernos?
El agente 007 tiene licencia para matar. El médico tiene licencia para manosearnos, extraernos sangre, golpearnos, entubarnos, meter sus narices en nuestras amígdalas, atiborrarnos de drogas, rajarnos, exponernos a altas dosis de radioactividad, dormirnos con cloroformo (si hace falta), y hasta para ponernos una camisa de fuerza y arrojarnos a una celda acolchada. Y además, de tanto en cuando, también tiene licencia para “dejarnos morir”.
Con esto no quiero decir que el médico sea un sádico, un demente peligroso sediento de sangre (no obstante, algún malhumorado hipocondríaco lo retrata a veces con un bisturí en la mano y una mirada siniestra a lo “doctor Mengele”, aquel célebre destripador de Auschwitz, también conocido como “el ángel de la muerte”).
El médico salva incomparablemente más vidas de las que arruina -involuntariamente- por error. Por sus manos pasan muchos casos desahuciados, para los que él, a duras penas, puede aliviar el sufrimiento y ofrecer unas palabras de aliento. El médico ha de adoptar constantemente decisiones lastradas por una insuficiente información (o por una información deficiente). Siempre hay un margen para el error, y por otro lado un remedio adecuado para una persona, tal vez no lo sea tanto para otra (ésta puede tener alergia a un medicamento, sin saberlo; o bien puede tener una constitución física inadecuada para un determinado tratamiento). El médico, como todo el mundo, es falible. Recientemente leí la siguiente carta al director, en el diario EL PAÍS (6 de junio del 2003):
“En el año 2000, el IOM (Institute of Medicine) americano publicó un extenso informe titulado To Err is Human. Tuvo un gran impacto a nivel internacional porque en él se estimaba que los errores médicos constituían la octava causa de muerte entre los ciudadanos de EE.UU., por delante de los accidentes de tráfico, el cáncer de mama y el SIDA.
Al analizar las causas de estos errores, y en particular al referirse al tan socorrido factor humano, el estudio concluye que los seres humanos se equivocan, y que los errores son inevitables incluso en las mejores organizaciones. Como no es posible cambiar la condición humana, deberemos cambiar las condiciones de trabajo de las personas para que cometer errores sea muy difícil”.
¿En qué se traduce este deseo? Sin duda, en mejorar las condiciones en que los médicos desempeñan su actividad: largas listas de espera, saturación en los hospitales, poco tiempo de atención al paciente, trabajo intenso y prolongado… Pero también, tal vez, en un cambio de estrategia y de mentalidad. Para razonar este argumento nos tendremos que remontar bastantes años atrás en el tiempo.
¿Errores u horrores médicos?
En el siglo XIX los médicos se empezaron a interesar por un nuevo transtorno infantil: los padres metían confiados a su niño, totalmente sano en apariencia, en la cama, y a la mañana siguiente lo encontraban muerto. Era lo que se llamaba el “síndrome de muerte infantil súbita “ (SMIS). En 1890 a un patólogo de infausta memoria se le ocurrió investigar el caso, y diseccionó a niños pobres –muertos, por supuesto- comparándolos con los resultados de las autopsias de los niños fallecidos a causa de SMIS.
Como resulta que los cadáveres de niños pretendidamente “normales” habían sido suministrados por “resucitadores” (es decir, por esa subespecie humana que desenterraba cuerpos de gente pobre para beneficio de anatomistas y estudiantes de medicina de la clase rica), y éstos habían sufrido, a causa de su pobreza, de un stress sobrevenido (es bien sabido que los niños pobres, especialmente si son bebés, están más expuestos al estrés), su timo (glándula endocrina que participa en la función inmunitaria a través de los linfocitos) era anormalmente pequeño. Pero como el médico anatomista no sabía en esos días que el timo se encoge con el estrés, llegó a la conclusión de que eran los niños que habían sufrido de SMIS los que lo tenían anormalmente grande, el cual ejercía presión sobre la tráquea y, alguna noche, ahogaba al niño.
Conclusión. ¿Remedio para combatir el SMIS? ¡Irradiación de las gargantas para que la glándula del timo se atrofie! Entonces la radiación del timo se convirtió en una práctica habitual, que en décadas subsiguientes provocó miles de casos de cáncer de tiroides (glándula situada cerca del timo).
Casos como éste abundan en la literatura médica. Son consecuencia de una deficiente –o mal contrastada- información que, en el catálogo de remedios médicos, se convierte en terapias. Éstas son aplicadas –de forma acrítica y rutinaria- sobre los indefensos pacientes que, comprensiblemente, confían en la bondad de tales prácticas. Veamos otro ejemplo de “pifia” médica en el que los niños vuelven a ser los principales perjudicados.
A principios del siglo XX los médicos (como por ejemplo el Dr. Luther Holt, de la Universidad de Columbia) prevenían a los padres contra el hábito “vicioso” de coger al niño en brazos cuando lloraba, o de simplemente tocarlo o acunarlo con demasiada frecuencia. Es una ironía que en algunas casas de niños pobres, donde los padres no ponían en práctica estas “prescripciones”, la tasa de mortalidad infantil era inferior a la de las “buenas familias”, enteradas e interesadas por las últimas modas de la pediatría moderna.
(Hoy se sabe que el “síndrome de privación maternal”, en edades inferiores a los tres años, puede provocar en el niño tasas altísimas de mortalidad, que a principios de siglo se acercaban, en algunos orfelinatos norteamericanos, al 100%. Y eso a pesar de que la alimentación y los cuidados sanitarios fueran los adecuados. También se sabe que algunos de los niños afectados por dicho síndrome han acabado adquiriendo rasgos psicóticos.)
En 1962 fue noticia la terrible tragedia de la talidomida, droga tomada por las madres embarazadas como tranquilizante o como tratamiento contra las náuseas. A consecuencia de ella, más de diez mil niños europeos sufrieron gravísimas deformidades (bebés sin brazos, con las manos saliendo directamente de los hombros, sin piernas, o lo que es peor: sin extremidades). Otros, más “afortunados”, padecían de malformaciones del corazón y de otros órganos, lesiones cerebrales, sordera, ceguera, autismo y epilepsia.
En 1971 salió a la luz un nuevo escándalo. De nuevo miles de mujeres se habían de enfrentar ante las consecuencias de una decisión fatal que adoptaron sus madres cuando estaban en fase de gestación, veinte años atrás. Éstas tomaron unas pastillas, conocidas como DES, recetadas alegremente por los médicos por sus efectos estrogénicos supuestamente milagrosos, ideales para prevenir abortos. (Este argumento, con el tiempo, también se demostró falso: las mujeres tratadas con DES no habían obtenido mejores resultados que aquéllas que recibieron tratamientos alternativos, como guardar reposo en la cama.)
Como consecuencia de los efectos del DES, miles de mujeres jóvenes, de entre 15 y 22 años de edad, hijas de las que veinte años antes tomaron este potente estrógeno, sufrieron de un extraño cuadro de cáncer vaginal, muy maligno, que en ocasiones no se podía curar ni siquiera extirpando el útero y la vagina.
Y por último, para acabar este repaso de gravísimos errores medicos, ¡cómo no hablar de las lobotomías!, aplicadas de forma sistemática poco después de la Segunda Guerra Mundial para, pretendidamente, “integrar en la sociedad a las personas que experimentan síndromes de agresión patológica”, o que demuestran un “comportamiento incontrolable, destructivo y violento”.
Éstos son unos pocos ejemplos –no poco escabrosos, por cierto- en los que se manifiestan con claridad los peligros que suponen aplicar terapias agresivas sobre los seres humanos. ¿Qué nos induce a pensar este repaso histórico? Desde mi punto de vista, dos cosas:
1) El científico, el médico, y en general el ser humano, tiene en su haber una información insuficiente, o cuanto menos incompleta. Jugar con el cuerpo tiene un precio, sobre todo si no se conocen todas las consecuencias que una determinada intervención médica pueda provocar en el futuro (no sólo en el corto plazo, sino también en el largo plazo). Nótese que a duras penas podemos conocer las infinitas interacciones que se producen en el cuerpo humano, no sólo a nivel metabólico, o fisiológico, sino también a nivel hormonal, celular, neurológico, inmunitario, etc.
2) Sobre el médico recae la responsabilidad de aplicar o no unas terapias que pueden provocar unos determinados efectos. Es justo que proporcione al paciente toda la información necesaria para que éste determine, junto con el médico, la estimación de costes y beneficios que un determinado tratamiento puedan suponerle.
En definitiva, la experiencia ha demostrado que la doctrina que hoy se sitúa a la vanguardia del saber, en el día de mañana puede ser considerada una mera “superchería”. Aplicar de forma mecanicista un cuerpo de conocimientos tan “sensibles” como los que se refieren a la medicina moderna no es signo de prudencia, sino más bien de dogmatismo e inconsciencia. Tal como afirma Daniel J. Goldstein, citado por Albert Domingo, en el artículo “Problemes ètics de la ciència i la tecnologia”:
“Antes de autorizar el uso masivo de un nuevo medicamento o el procedimiento rutinario de recomendar la práctica de una nueva intervención terapéutica, las instituciones que regulan la salud pública de un país civilizado tienen la obligación de evaluar muy seriamente tanto la efectividad real como la relación entre los beneficios y los riesgos que se derivan de su uso o de su práctica”.
Efectos secundarios de los medicamentos
En las páginas anteriores me he ocupado de dar a conocer al lector una serie de errores médicos que, de un modo u otro, dan fe de la falibilidad del “factor humano” y del “factor corporativo” (no olvidemos que buena parte de dichos errores no son atribuibles a la actuación del médico, sino a la aplicación de una serie de “terapias peligrosas” avaladas por el cuerpo médico en un determinado momento).
Pero existen dos fuentes más de “yatrogénesis”: es decir, desencadenantes de enfermedades relacionadas con el desempeño de la medicina. La primera es el mal uso de los medicamentos; la segunda es el efecto pernicioso que puede suponer para la salud la aplicación de ciertas pruebas médicas.
En los últimos años han salido a la luz un sinnúmero de escándalos relacionados con medicamentos con importantes –y a veces fatales- efectos secundarios. Recordemos la retirada en mayo del 2003 de dos fármacos contra la artrosis (Antifloxil y Guaxan), por su fuerte hepatoxicidad. El Lipobay de Bayer, contra el colesterol, costó la vida a más de 100 personas en todo el mundo. El Zyntabac, para dejar de fumar, mató a 57 personas. El adelgazante Reductil está relacionado con 34 fallecimientos. Los hemodializadores Baxter contaminados causaron 12 muertos más… La lista es larga; y lo sería todavía más si incluyéramos derivados de las anfetaminas, aspirinas, analgésicos y antigripales que, en sí, provocan un elevado número de víctimas cuando son usados sin control.
(Por ejemplo, un 31% de los ingresos hospitalarios causados por efectos adversos de los medicamentos están relacionados con el abuso del ácido acetilsalicílico, más conocido como aspirina. El porcentaje se incrementa hasta el 46% si incluimos otros fármacos de la misma familia.)
Los efectos secundarios de los medicamentos se han convertido en una de las principales preocupaciones médicas. Su peligro es más grave –si cabe- en ciertos colectivos sociales, como los ancianos, acostumbrados a combinar más de dos medicamentos. Se sabe que un 20% de los mayores de 65 años toman más de cinco pastillas diarias; y téngase en cuenta que el riesgo potencial de interacción entre medicamentos –con presumibles efectos adversos- se incrementa hasta el 50% cuando se combinan más de cinco fármacos.
En esta realidad, como en todas en la vida, hay víctimas y beneficiados. Los principales beneficiados de la polimedicación de los usuarios son, por supuesto, los laboratorios farmacéuticos. Éstos, como es de esperar, no se hacen responsables del mal uso de un medicamento. Pero tampoco tiene sentido que en un sistema social de mercado como el nuestro existan 8.736 presentaciones diferentes de medicamentos cuando, según la Organización Mundial de la Salud, con 306 principios activos esenciales bastaría para tratar la inmensa mayor parte de las enfermedades comunes.
Cada día es más rápido para una empresa farmacéutica diseñar, poner a prueba y comercializar un producto. En el Reino Unido, por ejemplo, se tarda sólo seis meses para conceder la licencia de comercialización de nuevos productos farmacéuticos (frente a cuatro años en Francia). La idea es ser “competitivos” con el principal mercado del mundo: los Estados Unidos. Según el asesor del ministerio de Sanidad alemán, Karl Lauterbach: “Actualmente un país tiene la responsabilidad de la aprobación, pero luego no responde sobre su seguridad” (T.M. Núñez y C. Navarro. “Medicamento y Salud”. Revista Integral). ¿Cuál es el coste? Nuestra salud, claro.
Los fabricantes de medicamentos no realizan todos los controles que debieran porque tienen prisa por obtener un provecho económico de sus productos (no olvidemos que los medicamentos nuevos, y supuestamente “revolucionarios”, doblan por lo general el precio de los que ya están en el mercado). Éste es un imperativo económico, porque comercializar un nuevo medicamento de amplio uso puede salir muy caro: según los mismos laboratorios, hasta 800 millones de euros.
Generalmente han de efectuar ensayos clínicos sobre unos 3.000 individuos, insuficientes para detectar efectos secundarios que afecten a una de cada veinte personas. Como no se emplean como “cobayas” a personas polimedicadas, ni a niños o ancianos, se desconocen los efectos adversos sobre estas categorías sociales.
(En el caso de ciertas enfermedades raras, con fármacos llamados “huérfanos”, el número de ensayos previos es lógicamente muy inferior. Por ejemplo, la sacarosidasa, destinada a un trastorno enzimático congénito, se probó con dos ensayos entre 41 pacientes –en Estados Unidos- en total.)
Pero incluso si un medicamento es retirado del mercado por sus peligrosos efectos secundarios, años después de su aprobación, éste ya ha reportado para la empresa –por los altos precios de monopolio que los caracterizan- pingües beneficios, que suelen compensar los gastos y las indemnizaciones a los que hubiera que hacer frente.
Muchas empresas farmacéuticas están bajo sospecha: no sólo porque “premian” a médicos sin escrúpulos con primas, bonificaciones y regalos para que receten sus productos en perjuicio de otros, tanto o más efectivos y además más baratos. Ni siquiera porque ejercen injerencias inaceptables sobre los profesionales que efectúan ensayos clínicos supuestamente independientes, o sobre los editores o colaboradores de revistas científicas. Sino fundamentalmente porque están comercializando en el Tercer Mundo medicamentos que en Europa y los Estados Unidos han sido prohibidos por su toxicidad.
(Recientemente se ha sabido que la casa alemana Bayer exportó durante los años ochenta, a varios países asiáticos y latinoamericanos, un fármaco para hemofílicos a sabiendas de que con ese tratamiento dichos países tenían un alto riesgo de contagiar el SIDA a sus pacientes. El coste en vidas humanas que comportó este escándalo sanitario nunca se sabrá, pero sin duda habrá que contarlo por miles.)
Últimamente los responsables de sanidad de los países desarrollados han tratado de contrarrestar el creciente poder de las industrias farmacéuticas con políticas activas de contención del gasto en medicamentos. La promoción de genéricos –principios activos sobre los que la industria no puede cobrar derechos, puesto que ya ha caducado su patente- puede reducir gastos y riesgos, al emplear medicamentos que han pasado la prueba de los años. En otoño del 2003 la administración sanitaria española se ha propuesto dejar de financiar todo fármaco cuyo precio supere la media de sus tres genéricos más baratos. Éste es un paso en el buen camino. Pero todavía queda mucho por hacer para poner un poco de orden y sentido común en este oscuro –y a veces sórdido- mundo del mercado de los laboratorios farmacéuticos.
Pruebas médicas: ¿peor el remedio que la enfermedad?
En un estudio norteamericano sobre el uso de los rayos X, un radiólogo descubrió que en no pocos casos a un paciente se le habían realizado entre 50 y 100 radiografías, cuando habrían bastado con 5 (Neil Postman, pág. 126). La relevancia de una barbaridad de tales dimensiones no se reduce a la “molestia” de hacer pasar a un pobre “paciente” (el término no puede ser más apropiado) por el calvario de realizar un interminable número de pruebas médicas, hasta llevarlo al límite del colapso. Sus consecuencias son muchísimo más serias: según el mismo autor (pág. 138) cada año contraen cáncer en Estados Unidos unas 78.000 personas a resultas del uso de rayos X médicos. En una generación la radiación por el mismo motivo provocará 2.340.000 cánceres en ese país.
Cada año, cada persona recibe en España una media de 4 a 4,5 mSv de radiación (el miliSievert es la unidad con la que se mide la radiación), de los cuales la mitad es de origen natural (radiación cósmica, y degradación de radionúcleos naturales) y la otra mitad es de origen médico (fundamentalmente, por la realización de radiografías).
La radiación a resultas de la radiografía depende de la zona física explorada y de la dosis efectiva de cada prueba. He aquí algunos ejemplos:
RADIOGRAFÍAS
Dental (0,02 mSv).
Cabeza (0,02 mSv).
Tórax (0,2 mSv).
Tomografía del tórax (4,0 mSv).
Estómago (0,2 mSv).
Pasaje gástrico (6,0 mSv).
Abdomen (0,3 mSv).
Abdomen con contraste (3,0 mSv).
Columna cervical (2,0 mSv).
Columna dorsal (5,0 mSv).
Columna lumbar (0,4 mSv).
Cadera (0,1 mSv).
Extremidades (0,01 mSv).
MAMOGRAFÍAS
Mamografía película (20,0 mSv).
Xeroradiografía (2,5 mSv).
Mamografía sin “rastel” (1,0 mSv).
Mamografía con “rastel” (2,5 mSv).
MEDICINA NUCLEAR
Gamagrafía ósea (3,6 mSv).
Pulmón (1,5 mSv).
Tiroides [132 l] (21,0 mSv).
Tiroides [99 mTc] (0,4 mSv).
Corazón [perfusión] (7,0 mSv).
Hígado (2,2 mSv).
Riñones (0,57 mSv).
Cerebro [perfusión] (4,6 mSv).
Cerebro [función] (1,3 mSv).
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Cabeza (2,0 mSv).
Tórax (10,0 mSv).
Abdomen (7,0 mSv).
ANGIOGRAFÍAS
Angiografía convencional (20,0 mSv).
Angiografía digital del corazón (10,0 mSv).
Angiografía digital de riñones (10,0 mSv).
Angiografía digital del tórax (1,0 mSv).
Fuente: National Institute of Health (NIH), USA (citado por la revista Integral en su artículo “Pruebas médicas”).
Si tenemos en cuenta que la radiación “natural” de 2 mSv es causante de mutaciones genéticas naturales, y que los pilotos de avión o las azafatas reciben por término medio 5 mSv cada año a consecuencia de sus vuelos (suficientes para provocarles un mayor riesgo de contraer cáncer), estaremos de acuerdo en que la cosa es seria. Una tomografía del tórax expone al paciente, en unos segundos, a una radiciación casi similar a la recibida por un piloto de avión comercial a lo largo de un año; una exploración de tiroides con medicina nuclear eleva la dosis a ¡más de cuatro veces la que recibe el mismo piloto!
Las radiografías, así como el resto de las exploraciones que emplean radiaciones electromagnéticas o isótopos radioactivos, son especialmente peligrosas en los niños (diez veces más sensibles que los adultos). A diferencia de otras intervenciones médicas, dejan un rastro en el cuerpo imposible de borrar: la radiación no se puede eliminar (por ejemplo, a través del sudor, o de la orina, como sucede con algunas sustancias tóxicas). Muy al contrario, tiene efectos acumulativos de por vida, y lo que es más importante, puede dar lugar a alteraciones en las células que podrían causar cáncer. Sus efectos dañinos se incrementan en tejidos sensibles, como son la mama, el sistema nervioso central y la médula ósea (véase la tabla más arriba).
Si tenemos en cuenta que en un año se realizan en España 60 millones de exploraciones radiológicas (tocan a 1,5 por cabeza), y que podemos establecer como probable un factor de riesgo de 50 (véase más abajo), tendríamos las siguientes previsiones de muertes suplementarias causadas por el cáncer por millón de habitantes:
MUERTES POR CÁNCER
(por millón de habitantes)
RADIOGRAFÍAS
Dental (0,02 mSv). 1
Cabeza (0,02 mSv). 1
Tórax (0,2 mSv). 10
Tomografía del tórax (4,0 mSv). 200
Estómago (0,2 mSv). 10
Pasaje gástrico (6,0 mSv). 300
Abdomen (0,3 mSv). 15
Abdomen con contraste (3,0 mSv). 150
Columna cervical (2,0 mSv). 100
Columna dorsal (5,0 mSv). 250
Columna lumbar (0,4 mSv). 20
Cadera (0,1 mSv). 5
Extremidades (0,01 mSv). 0,5
MAMOGRAFÍAS
Mamografía película (20,0 mSv). 1000
Xeroradiografía (2,5 mSv). 125
Mamografía sin “rastel” (1,0 mSv). 50
Mamografía con “rastel” (2,5 mSv). 125
MEDICINA NUCLEAR
Gamagrafía ósea (3,6 mSv). 180
Pulmón (1,5 mSv). 75
Tiroides [132 l] (21,0 mSv). 1050
Tiroides [99 mTc] (0,4 mSv). 20
Corazón [perfusión] (7,0 mSv). 350
Hígado (2,2 mSv). 110
Riñones (0,57 mSv). 29
Cerebro [perfusión] (4,6 mSv). 230
Cerebro [función] (1,3 mSv). 65
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Cabeza (2,0 mSv). 100
Tórax (10,0 mSv). 500
Abdomen (7,0 mSv). 350
ANGIOGRAFÍAS
Angiografía convencional (20,0 mSv). 1000
Angiografía digital del corazón (10,0 mSv). 500
Angiografía digital de riñones (10,0 mSv). 500
Angiografía digital del tórax (1,0 mSv). 50
CONJUNTO DE ESPAÑA (2,5 mSv) 125 (5000 en total)
Como podemos observar, en su conjunto, aplicando un factor de riesgo de 50, en España se producirían en un año 5.000 muertes suplementarias (en relación a las consideradas “normales”) causadas por la realización de las pruebas radiológicas. Y no lo olvidemos: esta cifra es sólo algo inferior al número de muertos anuales por accidentes de tráfico.
(El factor de riesgo aceptado en Europa es 10. Se calculó teniendo como referente las tasas de mortalidad por cáncer de las víctimas del bombardeo nuclear de Hiroshima y Nagasaki. Multiplicando el FR por la “dosis efectiva” en mSv tenemos el “incremento de los muertos por cáncer por millón de habitantes”. Los expertos, sin embargo, consideran un FR de 10 excesivamente bajo. Un factor de 50 sería más realista, aunque hay otros que proponen un factor de 300. Yo he elegido la opción intermedia. En el caso en que el FR fuera 10, el resultado sería de 1.000 muertes suplementarias en España; si fuera 300, la cifra sería de ¡30.000!)
En definitiva, las pruebas médicas no son inocuas. Pueden llegar a ser más peligrosas que el mismo mal que pretenden diagnosticar. Ser hipocondríaco, en este país, no sale gratis. Sangrías y purgas versus radiografías y TAC. ¡Elija usted mismo!
Enfermedades tropicales: los parientes pobres de la medicina
Mientras en el mundo desarrollado -es decir, entre apenas el 10% de la población mundial- se comercializan medicamentos contra la impotencia y la obesidad, males favorecidos por nuestros insanos hábitos sedentarios, y se tratan con éxito raras enfermedades que afectan a muy pocas personas, se dedica menos de un 1% de los gastos en investigación y desarrollo para erradicar enfermedades que afectan al 90% de la población mundial.
Mientras en el mundo rico estamos diseñando medicamentos integrados en yogures modificados genéticamente con sabor a fresa, así como vacunas comestibles (en forma de patatas, plátanos, lechugas o arroz) que curan diversas enfermedades autoinmunitarias o aportan vitamina A, nadie se acuerda de que en el llamado Tercer Mundo mueren cada día miles de personas (sobre todo niños) por enfermedades aquí casi extinguidas como la malaria y la tuberculosis.
No estoy insinuando que la obesidad, la impotencia o las enfermedades autoinmunitarias (como la diabatetes tipo I, la esclerosis múltiple o la artritis reumatoide) no sean graves problemas sanitarios para los que hay que buscar el remedio adecuado. Lo que pretendo afirmar es que hay una parte importante del mundo que ha sido olvidada (si no ignorada) por los organismos sanitarios internacionales, así como por las empresas privadas.
Está claro que el Tercer Mundo no puede suponer un “mercado” rentable para la industria farmacéutica de los países ricos, porque no dispone de los recursos económicos suficientes para adquirir las medicinas que tanto necesita. Pero el Tercer Mundo es un gran “reservorio” de virus, bacterias y toxinas que, como hemos visto en el capítulo anterior, se puede convertir –y de hecho ya se ha convertido- en un problema de salud pública a escala mundial (la pandemia de SIDA y la reciente crisis del SARS han supuesto un toque de atención para los países desarrollados). Y además, su agonía, su sufrimiento, su malestar es un hecho intolerable en un mundo cada día más rico, más tecnológico, y más desigual.
En un país africano como Tanzania, con 34 millones de habitantes, la mitad de la población sufre habitualmente de malaria, y una quinta parte padece del SIDA. Alrededor de 100.000 tanzaneses mueren cada año por malaria, entre los cuales 70.000 son niños y 20.000 son mujeres embarazadas. La mortalidad por las enfermedades infecciosas de los países tropicales (malaria, tuberculosis, enfermedad del sueño, etc.), lejos de disminuir, se está incrementando: ahora hay un 15% más de tuberculosos que hace diez años; la malaria mata de dos a cinco veces más niños que antes, etc. Además, los antiguos medicamentos están perdiendo efectividad, y se requieren nuevos fármacos que las empresas farmacéuticas no consideran rentables (el mercado manda).
Según datos de la Organización Mundial de la Salud, de los 1.393 fármacos aprobados en los últimos 25 años, sólo 16 combaten las enfermedades tropicales y la tuberculosis, y de éstos sólo 3 fueron objeto de investigación civil, no militar o veterinaria. Desgraciadamente los Estados Unidos están poniendo todos los obstáculos en su mano para bloquear un acuerdo que permita a los países pobres adquirir medicamentos –cubiertos por patentes de los países ricos- más asequibles, de acuerdo a su nivel económico.
Recientemente la multinacional GlaxoSmithKline ha propuesto una “tercera vía”, consistente en que las instituciones públicas o las fundaciones privadas del mundo rico financien la investigación en medicamentos para enfermedades tropicales, con el compromiso de que dicha firma los comercializaría a precio de coste.
(En julio del 2003 se firmó en Ginebra el DNDi [Drug for Neglected Diseases], acuerdo entre Médicos sin Fronteras, el Instituto Pasteur, el Ministerio de Salud de Malaisia, el Consejo para la Investigación Científica de la India, la Fundación Oswaldo Cruz del Brasil y el Instituto de Investigación Médica de Kenia, con la Organización Mundial de la Salud como observador. Su propósito es desarrollar, hasta el 2015, dos fármacos al año para paliar enfermedades “olvidadas” como la malaria, la leishmaniasis, la enfermedad del sueño o el mal de Chagas.)
Sea como sea, lo que está sucediendo en el Tercer Mundo es un enorme baldón que habría de pesar sobre las conciencias del mundo desarrollado. La salud pública en el mundo pobre ha de ser nuestra preocupación. Fundamentalmente por motivos humanitarios, pero también porque nuestra salud, y la de nuestros hijos, depende asimismo de ello.
El negocio del dolor ajeno
Ahora relájese el lector –si es que la lectura de este artículo no le ha sumido en un profundo ataque de ansiedad- e imagínese el cuadro de Picasso:
un doctor está tomando el pulso de una mujer demacrada, mientras una monja sostiene a un niño en sus brazos y al mismo tiempo ofrece consuelo a la paciente. Es por supuesto una visión romántica del tema, muy al estilo del siglo XIX (la edad de oro de la tuberculosis), pero evidentemente no refleja toda la verdad.
La ciencia y la caridad, que tan cristalinamente pretende simbolizar esta imagen pictórica, no se dan forzosamente la mano. La ciencia está hoy día ligada al negocio, y ello explica que un fármaco de los denominados “huérfanos” (es decir, aplicados sobre un número muy reducido de afectados), como es el Cerezyme, siga costando entre 100.000 y 400.000 euros al año por paciente (según éste sea niño o adulto). Y ello a pesar de que los costes se han reducido enormemente, puesto que ahora no es necesario obtener la sustancia activa (imiglucerasa) de la placenta humana, sino que se produce por métodos biotecnológicos. Y también explica que menos del 1% de los recursos de I+D se dedique al estudio de las enfermedades tropicales, cuando éstas son las que –con diferencia- matan más gente en el mundo.
Es necesario que, en medicina, la palabra “ciencia” esté acompañada de prefijos tales como “con”, “de” y “pa”. Que la “paciencia”, la “conciencia” y la “decencia” nos acompañen.
